lunedì 27 agosto 2012

Il Metodo Scientifico

Oggi vorrei cominciare a trattare una serie di argomenti un po’ più “tecnici”; anzi, per essere precisi, non sono io a volere che vengano trattati. Per ognuno di noi esistono persone la cui opinione vale moltissimo, ed alla luce di questa siamo disposti a rivedere la nostra. Per noi, in pratica, l’opinione di queste persone vale, almeno a volte, più della nostra.

Ed una delle persone la cui opinione conta a volte, per me, più della mia mi chiese, tempo fa, di trattare certi argomenti per lasciare una traccia, perché rimanga qualcosa del mio pensiero su di essi. Personalmente, sono dell’idea che non serva a molto; ma poiché, come ho già detto, le mie opinioni vengono spesso dopo quelle di chi me lo ha chiesto, anche stavolta le ho messe da parte, e ho cominciato a scrivere.

Questi argomenti sarebbero accomunati da almeno due caratteristiche: la stretta attinenza con la biologia umana, ed il punto di vista scientifico dal quale verrebbero visti.

La seconda caratteristica meriterebbe una disamina non superficiale di ciò che si intende per “punto di vista scientifico”, e quindi non sarebbe corretto liquidare il concetto con un paio di definizioni. E d’altra parte, l’importanza del concetto in relazione agli argomenti da trattare ne consente l’ingresso a pieno diritto nel novero di questi: è esso stesso un argomento da trattare. Tempo fa, un amico, per motivi attinenti a vicende personali, mi chiese di illustrargli con esattezza quali fossero le mie opinioni proprio sul concetto di metodo scientifico applicato alla ricerca sugli organismi umani. Lo feci, via E-mail ed in maniera relativamente dettagliata; e così, con gli opportuni aggiustamenti, riciclo qui ciò che gli scrissi. Sperando che gli aggiustamenti valgano a rendere accettabile, dal punto di vista dello stile e della chiarezza, l’operazione di riciclaggio. Nella mail originale, i concetti fondamentali erano elencati in più punti, numerati sequenzialmente secondo un ordine logico; così manterrò qui un’impostazione analoga

1) LA NECESSITA’ DI UN APPROCCIO SCIENTIFICO AI PROBLEMI NELLA RICERCA

Il “punto di vista scientifico” che ho menzionato sopra si traduce in pratica nella condivisione del principio secondo il quale l’applicazione del metodo scientifico nella ricerca moderna è una condizione necessaria per produrre quell’avanzamento nelle conoscenze e nella tecnologia che chiamiamo “progresso”.

Di qualunque problema attinente alla scienza si tratti, deve esservi accordo riguardo alla imprescindibilità da un approccio scientifico ad esso. Se non c'è quello, possiamo dare per scontato tutto ed il contrario di tutto. In questo caso non servono le dimostrazioni, ma valgono solo le opinioni personali, e tutte sono sullo stesso piano, ugualmente valide. Di conseguenza, anche i lavori scientifici sono tutti sullo stesso piano tra loro (a prescindere dalla validità e dalla correttezza metodologica) e con idee, opinioni ed affermazioni che derivano da lavori non scientifici. Se si abbraccia questo secondo modo di vedere le cose, va bene tutto, ma ogni dibattito diviene inutile. La validità di ogni cosa non si basa più sull'oggettività, ma viene postulata in base a parametri derivanti da opinabili convinzioni personali, per definizione tutte equivalenti. Fine del dibattito. E della ricerca. E del progresso.

Ed il punto sta proprio qui. Il progresso, tutto il progresso da almeno quattro secoli a questa parte, si fonda solo sul metodo scientifico. Tutto ciò che di tecnologico viene giornalmente utilizzato, compreso il PC che stai adoperando per leggere questo post, o la stampante, se l'hai riversato su carta, è basato su questo. La scienza fondata su opinioni personali non ha mai portato a nessun risultato, se non casualmente. Su questo, vi è generale accordo nel campo dell'epistemologia. Una voce dissonante è quella di Paul Feyerabend. E' un epistemologo austriaco, morto nel 1995, che tutti, tranne lui stesso, considerano allievo di Karl Popper. Scrisse, mi pare negli anno Ottanta, un saggio, "la scienza in una società libera", dove nega la validità del metodo scientifico, ed asserisce che il fatto che il metodo scientifico sia l'unico ad avere prodotto risultati sia falso, e che comunque ciò non prova niente. Le sue argomentazioni sono facilmente confutabili (ma non è questa la sede più adatta per farlo), e basate su una presentazione parziale degli eventi. E' chiaro che chi ha inventato, ad esempio, la ruota, non ha applicato il metodo scientifico come lo conosciamo. E' chiaro che l'inventore della ruota, così come Thomas Alva Edison nel caso della lampadina o del fonografo, ha avuto un'idea. L’idea è fondamentale, ma questo non dimostra affatto che il progresso avanzi sulla base dell'intuizione del singolo e basta. L'intuizione del singolo occorre, ma la validità dell'intuizione deve poi passare al vaglio dei fatti. E le caratteristiche dell'intuizione, ed il tipo di vaglio differiscono ovviamente a secondo del periodo storico e del livello scientifico e tecnologico preesistente: l'intuizione di chi ha inventato la ruota nasce e si evolve in modo differente da quella di chi deve migliorare la geometria dei cerchi di una vettura di Formula 1. Sempre di intuizioni e di ruote si tratta, ma il contesto è diverso.


2) LA VERIFICA DELL’INTUIZIONE

E qui veniamo al punto successivo: la verifica. L'intuizione del singolo può essere valida, e può non esserlo. Abbiamo tanti esempi di intuizioni apparentemente geniali, poi rivelatesi inutili, o inattuabili. Chiaramente, di queste rimangono solo tracce storiche, perchè nessuno sviluppo successivo testimonia la loro esistenza. Oggi abbiamo diversi modi di volare, dal parapendio alle navette spaziali, passando per aerei, mongolfiere, elicotteri, etc. Ma quante intuizioni sbagliate vi sono dietro di essi? Questo campo è particolarmente fecondo di esempi, perchè, vista la natura degli eventi in gioco, alla dimostrazione della non validità dell'intuizione ha spesso fatto seguito la morte di colui che l’aveva avuta. Non ha detto semplicemente "beh, ragazzi, forse non era una buona idea", ma ci ha lasciato la pelle. Nel campo della biologia umana, ad esempio, la storia della scoperta e dello studio della circolazione del sangue è costellata di episodi caratterizzati da intuizioni inattuabili o inutili. Più l'intuizione riguarda un aspetto particolare di fenomeni già conosciuti, e più complessa appare la valutazione della sua validità. Nel caso del volo, in un'epoca in cui non esistevano macchine volanti, era facile, anche se dura: la costruivi ed andavi. Se precipitavi, l'intuizione non era valida. Se volavi, lo era. Nel caso in cui l’intuizione riguardi un sistema estremamente complesso come un organismo biologico, i metodi di valutazione non possono essere così immediati.

3) IL METODO SCIENTIFICO

Allora, quali possono essere i metodi di valutazione nel caso di interferenze con sistemi complessi? In generale, molto in generale, possiamo schematizzare il modo attuale di procedere con metodo scientifico nel modo seguente.

a) Sulla base di un’idea, si sviluppa una teoria (che è, in pratica, il corrispettivo attuale della "vecchia" intuizione)

b) Si sviluppa un modello teorico della teoria (una descrizione matematica, se possibile)

c) Si crea un modello sperimentale, che è il corrispettivo pratico del modello teorico

d) Si verifica il comportamento del modello sperimentale in certe condizioni

e) Si confrontano i risultati ottenuti sul modello sperimentale con quanto accade nel sistema reale che il modello vorrebbe riprodurre

Se il modello è stato in grado di fare delle previsioni, allora esso è valido, altrimenti qualcosa non va bene (l'idea, il modello teorico o la sua realizzazione sperimentale) e tutto deve essere fatto da capo

Ma questo modo di procedere ideale non sempre può essere attuato in maniera così perfetta. Consideriamo, ad esempio, l'applicazione di questa sequenza in Astrofisica per, poniamo, lo studio dell'evoluzione delle atmosfere stellari.

Qui, il primo ed il secondo passo possono essere seguiti alla perfezione. Ma un modello sperimentale di una stella non può essere riprodotto in laboratorio; al posto di esso si deve quindi usare un simulatore (c'è tutta una trattazione che riguarda i modelli simulatori, a parametri concentrati, a parametri distribuiti, etc. ma è inutile qui addentrarci in queste problematiche). Una volta effettuata la previsione sul simulatore, non è possibile osservare l’evoluzione di un determinato sistema (cioè, l'atmosfera di una determinata stella) per verificarla, perchè i tempi di evoluzione delle atmosfere stellari sono dell'ordine di miliardi di anni. Occorre quindi trovare un altro sistema (una stella diversa), che sia presumibilmente nella fase evolutiva che ci interessa, e verificare la previsione su di esso

4) IL METODO SCIENTIFICO NELLA RICERCA SUGLI ESSERI UMANI

Per ciò che riguarda specificamente la biologia umana, le cose stanno in questi termini:

- la teoria è di solito una descrizione dei fatti, nei casi più "scientifici" data in termini biochimici o fisiopatologici (quindi, abbastanza simile alla vecchia intuizione)

- il modello teorico non è matematico, o contiene, tranne casi particolarissimi, pochissima matematica, e consiste in verifiche di laboratorio. Può anche consistere, dipendentemente dai casi, in osservazioni condotte su preparati di cellule isolate, colture cellulari, o su preparazioni biologiche isolate ; nel caso della ricerca farmacologica, consiste in sperimentazioni eseguite sullo stesso tipo di substrato (c.d. "sperimentazione di prima fase"). In casi rarissimi, e che riguardano aspetti parziali di determinati apparati, può anche essere meccanico (apparato osteoarticolare, apparato cardiocircolatorio), idraulico (apparato cardiocircolatorio), elettrico/elettronico (apparato cardiocircolatorio, sistema nervoso)

- il modello sperimentale è animale. Si cerca di riprodurre su un animale una patologia analoga a quella umana, spesso utilizzando razze di animali con una predisposizione genetica a reagire agli stimoli o sviluppare una certa malattia simile a quella umana. Se l’evoluzione nell’uomo del processo che si intende studiare è lunga, si adoperano animali con naturale aspettativa di vita molto breve; in essi tutti i processi biologici (dal fisiologico battito cardiaco alla più aggressiva delle neoplasie) sono accelerati proporzionalmente alla breve durata della vita naturale. Nel caso dei farmaci, si somministrano i farmaci all'animale in dosi proporzionali a quelle che andrebbero date all’uomo (in farmacologia, "sperimentazione di seconda fase")

- la verifica di quanto si è ottenuto sul modello sperimentale dovrebbe a questo punto allora essere eseguita sull'uomo, o cercando di ritrovare situazioni analoghe a quelle realizzate nei modelli, o provocandole personalmente. Nel caso di sperimentazioni farmacologiche questa è la "terza fase"

5) LA VERIFICA SUGLI ESSERI UMANI

Il confronto e la verifica delle previsioni ottenute dal modello sperimentale ha sempre costituito un problema. In generale, non è mai stato considerato etico "forzare" su essere umani le condizioni cui sono stati sottoposti gli animali da laboratorio. Sono chiaramente esistite delle eccezioni a questa regola, ad esempio nei campi di concentramento nazisti o nell'ex Unione Sovietica (probabilmente ancora oggi in alcune zone della Cina, e sporadicamente qui e là in giro nel mondo, dietro compenso, a persone estremamente bisognose). Tuttavia, di solito, non si fa. Ci deve essere quindi un altro modo, più etico, per verificare

Questo modo è osservazionale. Ma una delle fallacie più gravi di questo modo è costituito dal fatto che solitamente un ricercatore sta cercando di dimostrare qualcosa, e vuole avere successo in quest'impresa. Sebbene anche l'aver dimostrato inequivocabilmente che una certa idea sicuramente non è valida costituisce un risultato dall'indubbio valore scientifico e pratico, la società in cui viviamo non ha questa visione degli eventi: per il ricercatore, la dimostrazione della falsità di un'idea è un insuccesso.

6) LA STATISTICA COME STRUMENTO PER LA VERIFICA

Vi è d'altra parte un secondo problema, che risiede nella complessità e nella variabilità degli organismi biologici. In sistemi così complessi, non vi è la possibilità di isolare un singolo fenomeno, una singola reazione biochimica, una singola risposta farmacologica. Milioni di altri fenomeni e di altre reazioni interferiscono con gli eventi che vorremmo osservare. La soluzione che si è trovata è stata quella di osservare più organismi biologici contemporaneamente, in modo da mediare le "interferenze" ed annullarle, evidenziando solo ciò che vogliamo osservare. Ciò è consentito dalla Statistica. La Statistica non è, cosa che mi sento replicare spesso da chi si reputa estremamente arguto, che se io mangio un pollo e lui non mangia nulla abbiamo mangiato mezzo pollo l'uno: questa è in realtà una battuta di Trilussa. Quindi, questa è poesia in vernacolo. La Statistica è una cosa molto più seria, più pratica e più reale: la Statistica è uno strumento che consente di trattare popolazioni come se fossero singoli individui e mette a disposizione la matematica necessaria per farlo. Quindi, la verifica etica delle previsioni che ha fornito il modello sperimentale può venire condotta su campioni estratti da popolazioni, e valutata con metodologie statistiche.

Ho conosciuto persone che hanno difficoltà a comprendere tali concetti. Queste persone confondono la matematica con la scienza. Sono convinte che quando un sistema non può essere descritto in termini rigorosamente matematici la scienza che se ne occupa non possa considerarsi tale. Esse identificano la scienza con il sottoinsieme delle scienze esatte, considerando non-scienza la disciplina scientifica che non si annoveri tra esse. Ritengono che un modello che non sia fisico-matematico non possa avere validità scientifica, e pertanto non riescono a comprendere come, nell’ambito delle scienze non esatte, possa venire descritto dalla Statistica e conservare comunque validità scientifica. Cercherò adesso di dimostrare come tale visione sia fallace.

Sicuramente il corpo umano non è suscettibile di descrizione matematico-analitica; ma, d’altra parte, neanche molti sistemi della Fisica Classica lo sono. Tutte le descrizioni analitiche dell’Idraulica, della Termodinamica, persino della Meccanica, valgono per sistemi isolati, che contengono semplificazioni (vedi i circuiti idraulici in cui il liquido ideale ti consente l’applicazione del teorema di conservazione dell’energia, o la trattazione analitica che comprende le perdite per attrito fa riferimento sempre ai fluidi newtoniani), e che valgono solo quando i parametri in gioco sono pochi e ben determinati. Consideriamo ad esempio il problema degli n corpi in Astronomia. Per n=1 si ha un corpo isolato che genera un campo gravitazionale nello spazio, che decresce con l’inverso del quadrato della distanza dal corpo. Per n=2 si hanno le Leggi di Keplero. Per n=3 una soluzione analitica è possibile solo quando un corpo ha una massa molto maggiore degli altri due, e questi ultimi si dispongono nei punti Lagrangiani. Per n=4 una soluzione analitica non è più possibile e si devei ricorrere alle simulazioni informatiche o alla matematica del caos. Che non dà risultati esatti. Ti sentiresti di affermare, Lettore, che per questo motivo non si possa applicare il metodo scientifico?

E se si desidera studiare il comportamento di un particolare sottosistema di un sistema complesso come l’organismo di un animale superiore, quale metodologia si deve eseguire? E’ possibile lo studio sulle cosiddette “preparazioni isolate”, costituite da un singolo organo o parti di esso, ma le preparazioni isolate spesso vengono realizzate a spese dell’integrità dell’intero organismo (basti pensare al cuore). Quindi, non è possibile rendere sistemi isolati le singole parti del corpo umano, è ovvio. Ma quando non è possibile isolare il segnale dalle interferenze, quale può essere la soluzione? Si può fare in modo che le interferenze, che si distribuiscono casualmente secondo una funzione matematica, si compensino a vicenda annullandosi, e si estrae il segnale di fondo, costante. E’ un principio che da sempre viene utilizzato in diverse situazioni. La forma più semplice alla quale riesco a pensare è quella degli humbucker della chitarra elettrica. Forme ben più complesse sono usate per l’elaborazione delle immagini. L’applicazione di queste tecniche alla fotografia astronomica ha permesso di ottenere da telescopi amatoriali da 20 cm di diametro risultati che venticinque anni fa erano impensabili con diametri (e montature) dieci volte maggiori. Mediando i risultati di decine di immagini ed estraendo il segnale dal fondo di rumore.

Le decine di immagini in Medicina sono gli elementi che compongono il campione. E la Statistica consente di usare il campione, e fare i calcoli su di esso, come se fosse un’unità inscindibile. Proprio come dalla mediazione delle immagini si ottiene una singola foto. Nella fotografia astronomica si può risalire alla distribuzione del rumore utilizzando, ad esempio, i dark frames, e sottraendoli dalle riprese. Nelle sperimentazioni condotte su campioni la distribuzione del “rumore” è conosciuta: è gaussiana, se la selezione dei singoli componenti del campione è stata effettuata correttamente; che la distribuzione sia gaussiana (o “normale”) è garantito dal c.d. “teorema del limite centrale”. E così se ne conosce la funzione. E questo è esattamente il motivo per il quale è in generale così importante il fatto che il campione sia rappresentativo della popolazione da studiare; eseguiresti mai un’elaborazione fotografica tentando di sommare tre foto di Giove, due di Saturno e cinque di Marte? Ed il fatto di avere selezionato un campione appropriato, sia nella rappresentatività sia nella distribuzione, dipende in ultima analisi da una corretta applicazione dei metodi della Statistica e quindi da una altrettanto corretta pianificazione dello studio che si vuole eseguire.

7) IL PROBLEMA: LA NECESSITA’ DI VALUTAZIONI OGGETTIVE

Poichè il rilevamento dei parametri sul campione ha comunque una quota di soggettività, anche nella valutazione di un campione insorgono dei problemi, connessi alla condizione citata nel punto 5): il ricercatore desidera ardentemente che la sua tesi venga dimostrata. Pertanto è (più o meno inconsciamente) portato a valutare soggettivamente in maniera positiva i risultati dei rilevamenti, esaltando quelli che confermano la sua tesi, e minimizzando quelli che la negano. Questo vale anche per le sperimentazioni terapeutiche (farmacologiche e non) di seconda fase (anch'esse condotte su campioni, i cui elementi sono costituiti dagli animali di laboratorio), e di prima (condotte su cellule isolate, colture cellulari o preparazioni isolate). D'altra parte, per le sperimentazioni di terza fase condotti su esseri umani, la soggettività riguarda anche il campione. I soggetti che compongono il campione, se credono nella sperimentazione cui si stanno sottoponendo, tenderanno a riportare miglioramenti in misura forse eccessiva rispetto a ciò che realmente sta accadendo. Anche la sola consapevolezza di assumere un medicamento o essere sottoposti ad una qualsiasi pratica terapeutica di altro genere può portare a ciò ("effetto placebo")

8) LA SOLUZIONE: SPERIMENTAZIONE IN DOPPIO CIECO

Il modo che si è allora escogitato per minimizzare questo sgradevole aspetto della sperimentazione di terza fase sono le c.d. "sperimentazioni in doppio cieco". Nelle sperimentazioni farmacologiche, vengono realizzate delle preparazioni assolutamente analoghe di cui una metà di esse non contiene principio attivo e l'altra lo contiene. Tutte sono caratterizzata da sigle, e chi prepara le confezioni non è a conoscenza del loro uso; i riferimenti vengono tutti tenuti in busta chiusa. Lo sperimentatore, che non conosce il contenuto di ciò che sta maneggiando, dà ad ogni singolo individuo qualcosa di cui non conosce il contenuto (principio attivo o nulla); e neanche chi si sottopone alla sperimentazione sa cosa stia assumendo. I parametri vengono rilevati strada facendo, e vengono riempite delle schede. Solo quando la sperimentazione è terminata si aprono le buste e si verifica a quale dei due gruppi (farmaco o placebo) apparteneva ogni individuo. A questo punto i due gruppi vengono costituiti e su di loro si esegue l'analisi statistica. Le sperimentazioni di prima e seconda fase vengono condotte "in singolo cieco", con campioni di controllo e sempre senza la consapevolezza dello sperimentatore riguardo alle sostanze somministrate, oppure almeno, per quelli di prima fase, non in cieco, ma sempre con campione di controllo.

Per le sperimentazioni che riguardano terapie non farmacologiche oppure procedure diagnostiche, il modo di procedere è analogo, e si ricorre a degli stratagemmi per tenere pazienti e sperimentatori all’oscuro di ciò che sta accadendo, fino alla verifica finale. Uno stratagemma frequentemente adottato è quello di far eseguire la selezione dei soggetti da ammettere allo studio (c.d. “reclutamento”), il rilevamento dei parametri, l’esecuzione della procedura da sottoporre a verifica, la raccolta dei dati finali e l’analisi statistica a gruppi di ricercatori diversi tra loro, che non siano in comunicazione, e che non sappiano esattamente a cosa e su chi stiano lavorando; ed inoltre l’esecuzione della procedura sotto test viene eseguita “mischiando” i soggetti sottoposti a studio con altri che non hanno nulla a che vedere con esso.

Nel caso di valutazione della validità di una data procedura diagnostica per una certa patologia, ad esempio, si può utilizzare un ambulatorio di diagnostica aperto al pubblico, ed eseguire la procedura sui soggetti arruolati nell’ambito della normale attività, di routine, dell’ambulatorio. L’esecutore della procedura non è consapevole di chi sia o cosa abbia il soggetto sul quale sta eseguendo la procedura, né sa se esso sia tra quelli arruolati per lo studio o meno. Spesso, il soggetto arruolato deve comunque essere a conoscenza di ciò che sta accadendo, e ciò configura il quadro della sperimentazione a singolo cieco; ma nel caso della rilevazione di parametri obiettivi ciò può essere sufficiente, purchè il soggetto arruolato non influenzi in alcun modo l’esecutore.

9) LA REALE UTILITA’ DEI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

Questo modo di procedere, per quanto scientifico, ha comunque un altro "effetto collaterale": quello collegato al parametro oggettivo in rapporto all'utilità soggettiva. Mi spiego meglio con un esempio. Le persone affette da arteriopatia obliterante agli arti inferiori in fase di insufficienza arteriosa relativa hanno un apporto di sangue sufficiente ai muscoli delle gambe in condizioni di riposo, ma che diviene insufficiente quando i muscoli richiedono un apporto suppletivo di ossigeno. Il sintomo è la c.d. "claudicatio intermittens": questi pazienti stanno benissimo da fermi, ma dopo aver camminato un pò insorge il dolore muscolare, e sono costretti a fermarsi. Appena i muscoli hanno smaltito l'acido lattico in eccesso, possono riprendere, e così via. Zoppicano ad intermittenza ("claudicatio intermittens" in Latino vuol dire proprio questo). Una caratteristica peculiare che distingue la claudicazione da insufficienza arteriosa relativa dalle altre è la costanza dell'insorgenza del dolore in rapporto allo sforzo: se il paziente riesce a fare 100 metri in piano, farà sempre e comunque 100 metri, (a meno che la condizione non peggiori, ovviamente). Ora ammettiamo che io abbia sviluppato un farmaco che può incrementare il flusso in un arto arteriopatico. Conduco tutte le sperimentazioni fino alla seconda fase, che mi confermano che l'efficacia è reale. Conduco la sperimentazione di terza fase determinando i flussi dopo somministrazione del farmaco (ad es, con metodo pletismografico), in doppio cieco, e dimostro inequivocabilmente, con una probabilità inferiore allo 0,000001 per cento che il risultato sia casuale, che il farmaco riesce ad incrementare il flusso nell'arto arteriopatico, di 0,0002 ml al minuto per 100 gr di tessuto muscolare. Il risultato è praticamente certo; ma la conseguenza pratica qual è? Il paziente potrà fare 101 metri anzichè 100, prima di fermarsi. Lo stesso risultato che otterrebbe se imparasse a fare il passo di 5mm più lungo. L'effetto farmacologico esiste sicuramente, ma l'effetto terapeutico pratico sembrerebbe nullo. A questo punto, prima di commercializzare il farmaco come tale, deve (dovrebbe) essere condotta un'altra sperimentazione in doppio cieco che dimostri, al di là dell’effetto farmacologico, che i malati stanno veramente meglio, assumendo il farmaco; che riescano effettivamente a camminare di più, e questo “di più” cambi qualcosa nella loro vita. Se così non è, il farmaco, per il paziente, è inutile. Può costituire una buona base per cercare di creare un farmaco vero, ma una sostanza che ha questa azione non può essere considerata un farmaco

10) LA MEDICINA BASATA SULLE EVIDENZE

Per tutti questi motivi, da qualche tempo (un decennio almeno) per tutto ciò che riguarda i trattamenti terapeutici di qualunque tipo ci si muove sempre e comunque nel campo della c.d. EBM, Evidence-Based Medicine, medicina basata sull'evidenza. Perchè un trattamento medico sia considerato valido deve essere stato progettato secondo la linea teorica descritta al punto 3) realizzata con le modalità del punto 4), comprovata con le modalità di cui al punto 8) e passata al vaglio della verifica schematizzata al punto 9).

Vi deve essere un'evidenza scientifica che il trattamento funzioni, ed un'evidenza pratica, ma anch'essa scientificamente verificata, che tale funzionamento sia realmente utile, che i suoi effetti siano realmente un vantaggio per chi vi si sottopone. Ma soprattutto deve essere chiaro che “evidenza scientifica” è qualcosa che si deve ottenere al termine dell’iter descritto prima, e non avvalendosi di osservazioni, idee o opinioni personali. E per quanto riguarda il campo strettamente attinente ai farmaci, in questo i c.d. “informatori medico-scientifici” assumono spesso un atteggiamento che è l’antitesi della scientificità. Nel presentare i farmaci ai medici di base si esprimono spesso in questo modo:

“Dottore, lo provi, e veda come va”

come se si trattasse di un’automobile a cui è stata riprogrammata la centralina, quando invece l’evidenza dell’efficacia di un farmaco dovrebbe basarsi solo sull’esistenza della relativa letteratura medica che la comprovi.

E nel campo della farmacologia ciò avviene perché, in tutto il mondo ormai le case farmaceutiche (che sono quelle che avevano finora sostenuto la ricerca), tendono a ridurre lo sviluppo di nuovi farmaci etici (con l’esclusione degli antineoplastici e dei vaccini) e a sviluppare il business intorno a farmaci esistenti e/o ad integratori vitaminici o di estrazione vegetale esaltandone presunti, inesistenti, effetti terapeutici.

Questo a prima vista sembra un crimine contro l’umanità (ed uno stupido quale io sono continua a percepirlo in questo modo), ma invece non dovrebbe sorprendere: è un effetto collaterale del consumismo e della c.d. “globalizzazione”. Storicamente, le Case Farmaceutiche (come ad es. la Sandoz) nascono per specializzarsi in un campo che precedentemente, insieme a tutti gli altri della Medicina, era stato appannaggio dei medici: sperimentazione e sviluppo di nuovi farmaci.

Originariamente, il percorso logico che portava allo sviluppo o alla scoperta di un principio attivo era la necessità di curare. Molti anni fa una persona a me molto cara mi raccontò di un compagno di scuola al quale diagnosticarono il diabete a 12 anni. Lui era orfano di padre, e la madre stravedeva per questo figlio. Subito dopo aver avuto la diagnosi, la madre, a casa, cercò di sapere qualcosa in più, consultando un vecchio (di famiglia, forse dei suoi genitori) dizionario enciclopedico. Per poco non tentò il suicidio. Questo infatti, per il diabete giovanile, riportava un’aspettativa di vita di poche settimane o al più un paio di mesi dalla diagnosi. Il dizionario era di una quarantina di anni prima, anteriore all’estrazione dell’insulina. Banting e Best condussero le loro ricerche per questo: per evitare la morte delle persone. Lo stesso può dirsi per Fleming, e così via. Così chi si dedicava alla produzione dei farmaci pensò che una buona idea poteva essere anche la “progettazione” di farmaci nuovi e la loro sperimentazione. Quando le Case Farmaceutiche cominciarono ad assumere questo ruolo, non esistevano grossi problemi di tipo economico: i farmaci erano qualcosa che sicuramente serviva; esisteva un mercato reale che discendeva da necessità reali, e così anche la ricerca era una necessità reale.

Il progressivo ampliarsi della ricerca farmacologica è andato di pari passo con l’incremento degli investimenti in questo campo. Ciò ha spostato il piano sul quale ha cominciato a muoversi la ricerca farmaceutica, ed ha invertito i termini della sua realizzazione: prima l’investimento era una conseguenza della necessità della ricerca, poi la ricerca è divenuta una necessità conseguente all’esistenza dell’investimento. In altri termini, chi investiva in ricerca voleva un ritorno economico dall’investimento.

Nelle ultime tre decadi del ventesimo secolo è accaduto questo: se un farmaco superava le sperimentazioni di seconda fase, quel farmaco doveva essere immesso in commercio, a qualunque costo. Perché se un farmaco era giunto al termine delle sperimentazioni di seconda fase, erano già stati impiegati tanti soldi su di esso che non era possibile permettersi di tralasciarlo: il capitale impiegato doveva fruttare.

11) AGGIRARE I METODI DELLA MEDICINA SCIENTIFICA

Il comportamento degli informatori che ho appena menzionato è in pratica un modo ingenuo per aggirare l’EBM, in uso da anni, ma che può far presa solo sugli ingenui. Quindi da qualche tempo a questa parte la situazione è ulteriormente evoluta. Da un lato si è verificata la necessità di incrementare ulteriormente gli introiti. Dall’altro di ridurre la spesa. Così, le case più grosse, multinazionali, hanno inglobato le più piccole, ed hanno chiuso diversi laboratori in tutto il mondo. Ciò perchè la soluzione che è stata adottata non è più quella di “inventare” nuovi farmaci per malattie esistenti, ma quella di inventare nuove malattie per i farmaci esistenti. Questa attività è stata (ed è) particolarmente fervente per le malattie psichiatriche (il DSM dell'American Psychiatric Association si presta particolarmente bene allo scopo), ma è anche abbastanza diffusa anche in altri campi. Ed una simile politica è stata estesa anche alle terapie non farmacologiche. Ovviamente, l’aggiramento dell’EBM qui è più importante che mai, perché deve estendersi oltre la terapia, interessando anche la patologia. Come potrei avere l’evidenza scientifica dell’efficacia di una terapia in una malattia se non ho nemmeno l’evidenza scientifica dell’esistenza della malattia?

Ma.. abbiamo un metodo! Abbiamo la matematica! Abbiamo il modo per controllare le fallacie! Abbiamo i mezzi per vagliare la validità scientifica di un lavoro! Come è possibile con simili meccanismi di controllo aggirare l’EBM?

E’ semplice: mentendo. Scrivendo e pubblicando falsa letteratura scientifica. Ma spesso (anche se non sempre) è possibile capire se un lavoro sia attendibile o meno. Ed è improbabile che uno studio scientifico falso sia pensato, progettato, strutturato e descritto in maniera corretta; è estremamente più probabile che contenga grossolane inesattezze dal punto di vista metodologico, quando non incongruenze da quello scientifico. Ciò, beninteso, non può dimostrare con certezza che lo sia un falso; ma basterebbe per renderlo comunque non degno di considerazione.

Anche se tutto questo sembra pazzesco, in realtà non è altro che una delle innumerevoli degenerazioni della società contemporanea. Ciò è richiesto dalla società contemporanea. Se la società esprime una necessità, un bisogno o anche un semplice desiderio c’è qualcuno pronto a soddisfarlo. E’ la società dei consumi. Se la società non esprime nulla, si suscita il desiderio, si fa evolvere in bisogno e si eleva al rango di necessità. Indi, si è pronti a soddisfarla. E’ la degenerazione della società dei consumi: è il consumismo.

Le attività del medico sono sempre state peculiari nell’ambito delle professioni scientifiche. Il medico, fino a mezzo secolo fa, faceva tutto. Ricercava, faceva le diagnosi, pianificava la terapia, e la eseguiva personalmente. Nell’ambito scientifico, questo comportamento non ha pari. L’astronomo, anche l’astrofisico osservativo, ha il tecnico d’osservatorio in cupola che si occupa del telescopio, delle camere, degli spettrografi, etc. Il chimico, il fisico, hanno il tecnico di laboratorio. L’ingegnere edile, meccanico, ha le squadre di operai. E così via. Il medico invece si sporca le mani personalmente. L’infermiere originariamente era un aiuto per le cose più “terra-terra”; adesso ha mansioni più evolute, ma non gli vengono comunque affidate pratiche semplici come i punti di sutura.

Verosimilmente, le ragioni di ciò sono storiche. Le altre discipline scientifiche sono nate da una base teorica, e poi si sono sviluppate nella pratica. Ciò che di pratico poteva servire (le c.d. “ricadute tecnologiche”) nelle scienze, veniva eseguito empiricamente dagli artigiani, oppure sviluppato all’interno di associazioni esoteriche.

Per la chimica, i procedimenti di preparazione, ad esempio, della calce o del solfato di rame erano empirici. Così gli alchimisti avevano la possibilità di gingillarsi con i loro alambicchi, e spacciare per magie le loro attività. La Chimica, quella vera, ebbe il tempo di svilupparsi su basi teoriche, senza l’impellenza del risultato, che era demandato ad altri.

Gli astronomi caldei si accorsero dell’esistenza del ciclo di saros nel corso di secoli di osservazioni. La “necessità” era prevedere le eclissi; ma, a parte i significati mistico-religiosi, nessuna reale necessità pratica dipendeva dalle eclissi. Gli astronomi di corte cinesi venivano messi a morte se non prevedevano le eclissi, ma questo era il loro unico problema pratico; d’altra parte, nessun addebito veniva loro imputato se annunciavano delle eclissi che poi non si verificavano. Quindi, avendo compreso l’esistenza di un ciclo, come il saros, bastava sommare qui e là qualche previsione in più per vivere tranquilli. E dedicarsi alla ricerca pura. La parte esoterica veniva mantenuta dagli astrologi, ed ogni figura aveva il suo ruolo.

Inoltre, il linguaggio da usare in queste scienze (la matematica) ha avuto uno sviluppo ancora più precoce, e gli sviluppi delle altre scienze lo hanno trovato già disponibile

La medicina nasce da esigenze pratiche. Prima di tutte, i traumi. Di caccia, di guerra. Poi le malattie infettive. Spesso le infezioni locali conseguivano ai traumi. Poiché questi eventi portavano a morte, o ad invalidità permanenti, e dopo lunghe sofferenze o lunghissime convalescenze, il fatto che la medicina fosse efficace era una necessità impellente. Non era come prevedere le eclissi. E lo sviluppo di basi teoriche sulle quali costruire il progresso della medicina era un’ulteriore necessità. Qui la maniera di procedere è stata esattamente opposta. Prima si doveva cominciare a lavorare, e poi a sviluppare la parte scientifica. In tutto questo si inseriva anche, secondo i costumi che hanno caratterizzato il comportamento dell’intera umanità per certe epoche, la necessità dell’esoterismo. Tutte queste funzioni erano riunite nella figura del medico.

Quello che vediamo adesso è il risultato di queste diverse radici. L’astronomo o il chimico si occupano delle loro scienze. I tecnici della parte pratica. Astrologi ed alchimisti (questi ultimi esistono ancora oggi) della parte esoterica. Il medico si occupa della parte teorica e di quella pratica. E pure di quella esoterica: la terminologia criptica usata in medicina ha appunto questa origine.

Fisici e chimici hanno codificato da tempo le loro metodologie; in medicina è rimasto il retaggio dell’osservazione del paziente, e la comunicazione agli altri delle proprie osservazioni.

Nel corso dell’ultimo secolo, però, si è affrontato il problema in maniera organica e definitiva. Si è cercato di passare dalla soggettività all’oggettività. SI è resa disponibile la matematica per trattare i dati. Si sono evidenziati le fallacie che avevano finora reso poco attendibili le metodologie di ricerca usate, e si sono escogitati i metodi per evitarle. Si è cercato di codificare tecniche e metodologie per rendere omogenei i metodi di rilevazione, in modo da avere la possibilità di confrontare risultati ottenuti da gruppi di ricerca diversi, in diverse parti del mondo. Si sono addirittura sviluppati (discutibili) metodi statistici per “normalizzare” i dati di ricerche diverse ( purché metodologicamente corrette) condotte da ricercatori diversi in luoghi ed epoche diverse, in modo da poter avere un mega-campione da analizzare (le c-d- “metanalisi”).

Questo sembra aver comportato una rivoluzione, perché non si è assistito a rivoluzionamenti simile per le altre scienze. Per esse, la codifica del metodo scientifico è stata iniziata tre secoli prima, da Galileo, e la basi esistevano ancora prima, ai tempi di Descartes. Per la medicina, invece, nel ventesimo secolo si è assistito alla pianificazione ed alla realizzazione forzata di un processo che negli altri casi è spontaneamente avvenuto. Contemporaneamente è assistito anche ai tentativi (spesso ben riusciti) di aggirare il metodo, di simulare i risultati, di ottenere riconoscimenti sulla base di nulla. Come detto prima, è una manifestazione del consumismo.

12) CORRETTEZZA METODOLOGICA ED ETICA PROFESSIONALE

Chiaramente, non tutti si adattano; non tutti vogliono adeguarsi ai dettami del consumismo . Alcuni sono partiti con l’idea di voler essere professionisti seri, durante gli studi hanno appreso che “professionista serio” in questo campo significa dover (o voler) svolgere contemporaneamente il ruolo dello scienziato, del tecnico, dell’operaio e del mago, e strada facendo si sono accorti che i metodi e gli strumenti di controllo che sono stati mostrati loro come corretti sono effettivamente corretti in teoria, ma elusi nella pratica. In un mondo così, per un individuo che voglia davvero occuparsi di Medicina rimanendo fedele ai propri principi, che possibilità ci sono di sopravvivere?

Bene, si è visto che l’unica possibilità è di operare delle scelte. E’ di eludere le elusioni. Se Tu, Lettore, dovessi decidere di fare il medico potresti avere solo tre cose in mente:

1) la ricerca

2) la diagnosi e la terapia delle malattie

3) fare soldi rivestendo un ruolo che fino a vent’anni fa era considerato prestigioso

Posto che la possibilità numero 1) è incidentale (pochissime studenti si iscrivono a Medicina con questa intenzione, semmai trovano dopo questa strada), le possibilità reali sono solo la seconda o la terza. Per la terza ho accennato a come si fa: si ignora il metodo scientifico, e ci si comporta come farebbe oggigiorno un mago, un astrologo, un alchimista. Ma se scegliessi la seconda?

Se scegliessi la seconda avresti gli strumenti. Adoperarli o no dipende da te.

Quando scegli la seconda, ti poni come un professionista nei confronti del paziente. Il tuo scopo è proporre la soluzione migliore, tra quelle disponibili, al problema che ti viene posto. Secondo “scienza e coscienza”.

E la “coscienza” ti dice che non puoi mai negare al paziente la soluzione terapeutica più valida per lui. Ed allo stesso modo non puoi mai scegliere per il paziente una soluzione che non è valida. Se tu non ti aggiorni, non studi, non hai sempre ben presente, in ogni momento, quali sono tutte le soluzioni valide, stai mentendo quando ti poni come professionista. Allo stesso modo, quando proponi una soluzione che non è scientificamente valida, stai mentendo. Stai generando false aspettative, alimentando vane speranze. Non sei un professionista. Sei un ciarlatano

Per sapere quale soluzione è valida e quale non lo è ricorri alla “scienza”. Chiaramente nelle scienze biologiche ci sono molto margini di incertezza. Ma, in un determinato momento, hai i criteri per sapere ciò che è sicuramente valido e ciò che non è sicuramente valido.

A questo punto, o stai da una parte, o stai dall’altra. Puoi scegliere di essere onesto verso chi ti siede di fronte, o non esserlo. Qui non importa la gravità della patologia, il costo del farmaco, la posta in gioco. Stiamo parlando solo ed unicamente di onestà intellettuale. O segui la via della correttezza metodologica, o non la segui. Se la segui sai come devi agire. Se non la segui, non c’è una maniera migliore ed una peggiore di non seguirla. Da questo punto di vista, gli amuleti, i guaritori filippini, l’acido ascorbico, i fiori di Bach, la cura Di Bella, il siero Bonifacio, l’omeopatia o l’acqua di Lourdes sono tutti equivalenti. E questo vale esattamente allo stesso modo sia che Tu abbia deciso di fare il medico, nella tua vita, sia che Tu abbia intrapreso tutt’altra strada professionale. O hai la pretesa di poter totalmente tralasciare la metodologia scientifica spacciando tale comportamento per apertura mentale, o non hai questa pretesa. Se non l’hai applica il metodo scientifico. Se pretendi di averla, spingi la tua apertura fino ad includervi la magia, i rituali anancastici o l’acqua di Lourdes. Se tu hai intenzione di sottrarti al vaglio della regola scientifica, sei comunque fuori da essa come lo è chi ha fiducia nell’acqua di Lourdes. Perchè dovresti essere diverso? Perché, ad esempio, l’acido ascorbico ha 3114 lavori (inutili) su PubMed, e l’acqua di Lourdes no? Oppure perchè sei venuto a conoscenza di un risultato strabiliante ottenuto con la cura Di Bella o con l’omeopatia? Ma sai quante persone riportino risultati strabilianti tornando da Lourdes? O quante ne siano stati riportati con il siero Bonifacio?

Tutti questi strabilianti risultati hanno un denominatore comune. Stanno tutte dentro un compartimento: quello dell’efficacia non scientificamente provata. Questo non vuol dire che non le puoi o non le devi usare: se Tu non dovessi fare il medico, puoi fare ciò che vuoi. Vuol dire solo che il medico non le deve usare, se ha scelto la via dell’onestà: perchè lui non può fare quello che vuole.

Il processo che porta alla scelta può essere lungo e laborioso. Ma alla fine, questa è una scelta semplice, perchè è dicotomica. Ci sono solo due compartimenti. Quello che contiene quanto è, fino a qualche punto, sicuramente valido, ed un altro che contiene tutte le altre cose. Queste potranno essere valide, o non esserlo. Quello che è sicuro è che la loro validità non è dimostrata. I criteri sono chiari e netti. Ho scritto e riscritto solo per affermare un concetto di una semplicità disarmante. E questo concetto o lo si comprende o non lo si comprende. E basta.





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